Contact

Kijk voor de contactgegevens van uw apotheek op de pagina van uw apotheek onder Mijn apotheek of klik op uw apotheek in de rechterkolom van deze pagina. 

Contactformulier Minimaliseren
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum*
Onderwerp



Apotheek
spacer
     Dit formulier is veilig
Informatie Minimaliseren

Via dit formulier kunt u:

  • Een vraag stellen aan uw apotheker;
  • Een medicijnconsult aanvragen
  • Een opmerking of suggestie aan ons doorgeven.

Persoonlijke gegevens
Vul minimaal de volgende velden in:

  • Naam
    Vul hier uw achternaam in
  • Geboortedatum
    Datum waarop u bent geboren. Met deze gegevens kunnen we uw dossier oproepen in ons systeem.
  • E-mail
    Het e-mailadres waarnaar we een eventuele reactie kunnen sturen
  • Telefoonnummer
    Uw telefoonnummer waarop we u onder werktijd kunnen bereiken.
  • Apotheek
    Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Onderwerp

  • Onderwerp
    Geef hier kort aan waarover u informatie wilt, of iets wilt doorgeven. bijvoorbeeld: bijwerking van mijn medicijnen.
  • Vraag, suggestie, opmerking
    Geef hier een toelichting bij uw vraag suggestie of opmerking
  • Afspraak
    Geef aan of en met wie u een afspraak wilt maken.
  • Contact
    Geef hier aan hoe wij contact met u kunnen opnemen.
  • Toelichting
    Vul hier de apotheek in waarmee u wil afspreken.

Klik na het invullen van bovenstaande gegevens op de knop "Verzenden" om uw aanvraag af te ronden. U ontvangt een bevestigingsmail op het door u opgegeven e-mailadres.

spacer
Onze apotheken zijn
HKZ gecertificeerd
dummy